Jak uzyskać refundację
Podstawowe informacje
Refundacja NFZ sprzętu ortopedycznego i rehabilitacyjnego przysługuje każdemu ubezpieczonemu w ramach ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego ZUS. Dopłatę można także uzyskać w Powiatowych Centrach Pomocy Rodzinie ze środków PFRON . Zlecenie możemy uzyskać podczas wizyty lekarskiej w ramach NFZ lub trakcie wizyty w prywatnym gabinecie.
Zasady i szczegółową listę przedmiotów refundowanych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. z 2013, poz. 1565).
Przy potwierdzeniu prawa do refundacji, NFZ potwierdza limit cenowy na podstawie kodu przedmiotu ortopedycznego(wpisanego przez lekarza w I części zlecenia), procentową wysokość refundacji NFZ i datę ważności zlecenia – termin, w którym można dokonać zakupu i skorzystać z refundacji.
Karta NFZ – wydawana jest jeden raz na określoną liczbę miesięcy przez NFZ, w którym ubezpieczony jest pacjent, na podstawie pierwszego zlecenia wystawionego przez uprawnionego lekarza. Wydawana jest wyłącznie na dany środek pomocniczy lub jego zamienniki. Na karcie mieszczą się informacje o pacjencie, nr zlecenia oraz na jaki okres zostało przyznane zaopatrzenie – termin ważności karty. Na stronie nr 2 znajduje się tabelka, w której odpowiednio lekarz potwierdza wydanie zlecenia, a punkt zaopatrzenia potwierdza wydanie towaru.
Zlecenie/Wniosek – wypełniany w części I i II przez uprawnionego lekarza. Część V zlecenia wypełniana jest przez punkt realizacji zlecenia.
Jaki produkt medyczny u lekarza wybranej specjalizacji
W zależności od rodzaju wybranego produktu medycznego wizyta musi się odbyć u określonych lekarzy.
ortezy, stabilizatory – u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie ortopedii, traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii, chirurgii ogólnej, neurologii, neurologii dziecięcej, reumatologii, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, rehabilitacji medycznej
wózki inwalidzkie – u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie geriatrii, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, reumatologii, ortopedii i traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii, neurologii, neurologii dziecięcej, rehabilitacji medycznej
balkoniki i podpórki – u lekarz rodzinnego (podstawowej opieki zdrowotnej), u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie geriatrii, neurochirurgii, neurologii, ortopedii i traumatologii, chirurgii urazowej, reumatologii, chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej, rehabilitacji medycznej
pionizatorów i urządzeń multifunkcyjnych – u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie rehabilitacji medycznej.
Jak uzyskać refundację na wyrób medyczny
Krok 1. Udaj się na wizytę lekarską w ramach NFZ lub na wizytę prywatną
Każdy lekarz z ważnym prawem wykonywania zawodu jest uprawniony do wystawiania zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne, bez konieczności podpisywania umowy z NFZ lub spełniania jakichkolwiek dodatkowych wymogów. Według stanowiska NFZ osoba uprawniona może wystawiać zlecenie na wyroby medyczne finansowane ze środków publicznych bez umowy z NFZ, gdy spełnione są łącznie następujące przesłanki:
- istnieje możliwość wystawienia zlecenia na daną kategorię wyrobów w zakresie specjalizacji danego lekarza (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie),
- osoba uprawniona posiada aktualne prawo do wystawiania zlecenia,
- istnieją udokumentowane względy medyczne do wystawienia zlecenia na dany wyrób medyczny,
- osoba uprawniona spełnia wymogi określone w przepisach dotyczących wykonywania danego zawodu medycznego.
Pacjentom przysługuje refundacja między innymi taki wyrobów jak protezy, aparaty i ortezy ortopedyczne, wózki inwalidzkie, balkoniki, obuwie ortopedyczne. Dla każdego wyrobu medycznego, oznaczonego inną grupą i liczbą porządkową musi być wystawione odrębne zlecenie.
Zlecenia wystawione na balkoniki, chodziki i wózki inwalidzkie oraz wszelkiego rodzaju ortezy (stabilizatory) są bezterminowe, ponadto ortezy refundowane są w 90%, a dla osób, które nie ukończyły 18 lat – w 100%.
Krok 2. Potwierdź zlecenie
Otrzymane zlecenie potwierdź w swoim oddziale NFZ. Zlecenie na wyroby medyczne musi zostać potwierdzone do refundacji przez oddział NFZ, na terenie którego ubezpieczony jest zarejestrowany. Zlecenie może być potwierdzone osobiście przez pacjenta, inną osobę w jego imieniu a posiadającą upoważnienie udzielone na piśmie przez pacjenta. Może też zostać potwierdzone drogą pocztową.
Krok 3. Zamów wyrób medyczny
Posiadając zatwierdzone zlecenie możesz zrealizować je w sklepie medycznym posiadającym umowę z NFZ na sprzedaż produktów refundowanych.
Pacjent ma prawo wybrać rodzaj i typ zaopatrzenia zgodnie ze zleceniem spośród ofert różnych producentów. Trzeba jednak pamiętać, że NFZ finansuje wyroby medyczne tylko do wysokości limitu określonego przez Ministra Zdrowia. Jeśli cena wybranego produktu jest wyższa niż cena określona limitem, pacjent dopłaca różnicę między ceną brutto a kwotą refundacji. O wysokości refundacji decyduje klasyfikacja choroby a nie lekarz.
Istnieje także prawo do nabycia wyrobów medycznych bezpłatnie do wysokości limitu. Przysługuje ono:
- inwalidom wojennym i wojskowym,
- niewidomym ofiarom działań wojennych,
- osobom represjonowanym,
- uprawnionym żołnierzom lub pracownikom, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.
Jeżeli cena sprzętu przekracza limit, do jakiego NFZ refunduje zakup, kupujący musi pokryć różnicę z własnych środków.
Krok 4. Odbierz wyrób medyczny
Potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego na zleceniu dokonuje pacjent lub w jego imieniu przedstawiciel ustawowy albo inna osoba na podstawie: pisemnego upoważnienia wystawionego przez pacjenta dla którego zostało wypisane zlecenie, wystawione w terminie nieprzekraczającym 7 dni przed datą odbioru wyrobu medycznego lub zaświadczenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego o stanie zdrowia pacjenta uniemożliwiającym wystawienie przez niego upoważnienia.
Pisemne upoważnienie do odbioru wyrobu medycznego, powinno zawierać:
- Dane dotyczące osoby upoważniającej:
- imię i nazwisko,
- nr dowodu osobistego i nr PESEL, w przypadku gdy osoba nie posiada nr PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
- adres zamieszkania.
- Dane dotyczące osoby upoważnionej:
- imię i nazwisko,
- rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
- adres zamieszkania.
- Dane dotyczące odbieranego wyrobu medycznego.
- Datę wystawienia upoważnienia i czytelny podpis świadczeniobiorcy/przedstawiciela ustawowego.
Po dokonaniu zakupu osoba odbierająca potwierdza podpisem odbiór właściwego zaopatrzenia. Przed złożeniem podpisu warto zwrócić uwagę czy wpisana w III części zlecenia pełna nazwa wydawanego produktu jest zgodna ze zleceniem lekarza oraz faktycznie odbieranym wyrobem.
Uwaga: Odbiór refundowanego wyrobu medycznego u świadczeniodawcy (V część zlecenia – część A) należy potwierdzić własnoręcznym podpisem tylko i wyłącznie po odbiorze wyrobu medycznego i sprawdzeniu (wytwórca, model, nazwa handlowa) czy wydany i wpisany przez świadczeniodawcę wyrobów medyczny jest zgodny ze zleceniem osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia.
Uwaga: Udając się do sklepu medycznego trzeba mieć przy sobie zawsze obydwie części zlecenia. W miejscu zakupu pacjent zostawia jedynie zlecenie.
Dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne ze środków PFRON
Osoby z niepełnosprawnością mają możliwość ubiegania się w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie (PCPR) o dofinansowanie do zakupu ze środków PFRON. Gdy osoba niepełnosprawna ma problem z pokryciem udziału własnego przy zakupie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych albo potrzebuje sprzętu rehabilitacyjnego, którego nie finansuje NFZ może zwrócić się do właściwego dla miejsca zamieszkania PCPR-u lub MOPS-u (Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej), które refundują produkty z pieniędzy PFRON.
Kto może spełnić wniosek?
O dofinansowanie ze środków PFRON mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne posiadające aktualne orzeczenie o niepełnosprawności, które dokonały zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych na wniosek lekarza i otrzymały dofinansowanie na ten cel z NFZ.
Uwaga – obowiązuje kryterium dochodowe. Średni miesięczny dochód, z okresu ostatnich trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku, nie może przekraczać kwoty:
- 50% przeciętnego wynagrodzenia na członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym,
- 65% przeciętnego wynagrodzenia – w przypadku osoby samotnej.
Kwoty te zależą od wysokości przeciętnego wynagrodzenia, podawanego przez Główny Urząd Statystyczny i ulegają zmianom. Aktualne kwoty można znaleźć m.in. na stronach PCPR lub Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej.
Uwaga! Po szczegółowe informacje dotyczące zasad ubiegania się o dofinansowanie należy udać się do PCPR w miejscu zamieszkania. Poszczególne PCPR-y mogą ustalać dodatkowe kryteria.
Jak wysokie może być dofinansowanie?
Zgodnie z przepisami, wysokość dofinansowania do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o jakie osoba z niepełnosprawnością może się starać w PCPR, wynosi:
- do 100% kosztów udziału własnego osoby z niepełnosprawnością w limicie ceny, jeżeli taki udział jest wymagany,
- do 150% kwoty limitu na dany sprzęt, jaki został wyznaczony przez NFZ, jeżeli cena zakupu jest wyższa niż ustalony limit.
Jeżeli cena sprzętu nie przekracza limitu wyznaczonego przepisami, ale wymagany jest udział własny w zakupie, to PCPR może sfinansować do 100% tego udziału.
Jakie dokumenty przygotować?
Aby starać się o dofinansowanie zakupu sprzętu ortopedycznego lub środków pomocniczych, należy złożyć w PCPR dokumenty:
- wniosek o dofinansowanie zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych,
- kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
- zaświadczenie o wysokości dochodów,
- kserokopię zlecenia lekarskiego na sprzęt, o który wnioskodawca ubiega się, potwierdzoną przez NFZ,
- fakturę zakupu lub inny dokument poświadczający zakup
Wnioski rozpatrywane są na bieżąco, przez cały rok aż do wyczerpania środków przewidzianych na ten cel, po przekazaniu funduszy z PFRON.
Przy ubieganiu się o dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego wysokość dofinansowania wynosi do 80% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Wnioskodawca zobowiązany jest do zadeklarowania udziału środków własnych w wysokości stanowiącej minimum 20% kosztów sprzętu rehabilitacyjnego.
Właściwy procent wysokości dofinansowania do sprzętu rehabilitacyjnego oraz udziału środków własnych wnioskodawcy w danym roku i górne limity kwot dofinansowania są ustalane w oparciu o posiadane środki finansowe, na posiedzeniu komisji po otrzymaniu środków PFRON. Kwoty te mogą ulec zmianie w przypadku niedoboru środków, a przy znacznej liczbie wnioskodawców decyzja jest podejmowana każdorazowo na posiedzeniu komisji.
Po przyznaniu środków na dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, zawierana jest umowa z wnioskodawcą, określająca między innymi:
- kwotę dofinansowania i jej przeznaczenie,
- sposób przekazania dofinansowania,
- termin i sposób rozliczenia dofinansowania
W razie pytań lub wątpliwości zapraszamy do kontaktu.
